Ist die Organspende noch zu retten?

Bundesregierung und Ethikrat möchten diese Debatte vermeiden: Was wir heute über den sogenannten Hirntod wissen, stellt die Transplantationsmedizin auf den Prüfstand. Biologische und neurologische Kriterien genügen nicht zur Entscheidung über Leben und Tod.                                                              Von Stephan Sahm

Mit der Rechtfertigung des Hirntods als Tod des Menschen verhält es sich wie mit der des zweiten Golfkriegs. Die zunächst angeführten Gründe stellten sich rückblickend als falsch heraus. Im Falle der Transplantationsmedizin bleibt eine Debatte darüber, ob sich im Nachhinein vielleicht andere, nachhaltigere Argumente finden lassen, hierzulande allerdings aus.

Lebendspenden machen nur einen Bruchteil aller Transplantationen aus. Die Mehrzahl der Organe wird Hirntoten entnommen. Organe sind eine knappe Ressource. Die Regierungskoalition hat angekündigt, das Transplantationsgesetz zu ändern. Krankenhäuser mit mehr als hundert Betten sollen verpflichtet werden, Arbeitszeit für einen Transplantationsbeauftragten bereitzuhalten. Die Bundesärztekammer hat die Initiative begrüßt. Der Deutsche Ethikrat versteht sich ebenfalls als Promoter der Transplantationsmedizin. Er will im Oktober in einem Forum die Idee einer Äußerungspflicht zur Organspende diskutieren. Alle Bürger sollen sich zu Lebzeiten festlegen müssen, ob sie ihre Organe nicht spenden möchten.

Ein Ad-hoc-Komitee über Leben und Tod

Die längst überfällige neue Debatte um den Hirntod dagegen meiden die Regierung und ihr Ethikrat wie der Teufel das Weihwasser. Es will offenbar nicht recht passen, dass ausgerechnet im Mutterland der Hirntoddefinition, den Vereinigten Staaten, die „President's Commission on Bioethics“ im Dezember 2008 die Gründe, die bislang zur Rechtfertigung angeführt wurden, als irrtümlich zurückgewiesen hat. Das Hauptargument, auf dem die Definition beruhe, sei empirisch widerlegt. Angesichts des ungeheuren Einflusses, den eine schon sprichwörtliche Ad-hoc-Kommission der Harvard-Universität Anfang der siebziger Jahre weltweit entfaltete, sei das eine doch erschreckende Schlussfolgerung, bemerkte unlängst der Philosoph John Lizza aus Pennsylvania auf einem Symposion der europäischen Gesellschaft für Philosophie der Medizin. Das Ad-hoc-Komitee hatte die allein auf neurologischen Kriterien beruhende Definition des Hirntods entwickelt. Sie wurde in unzähligen Ländern übernommen.

Der Hirntod war die Geburtsstunde der Transplantationsmedizin. Der wissenschaftliche Fortschritt hat aber nun an dem Ast gesägt, auf dem sie sitzt. Der Hirntod, so hieß es bisher, falle mit dem Tod des Menschen in eins, weil bei Ausfall des Gehirns der Organismus biologisch aufhöre, ein integriertes Ganzes zu sein: Er sei dann eben kein Organismus mehr. Auch wenn einzelne Organe überlebten, sei der Ausfall der komplexen Integrationsleistung, die für das Überleben des Organismus notwendig sei, mit dem Tod gleichzusetzen. Die Beschränkung auf biologische und neurologische Kriterien hatte den Vorteil, die Suche nach einer philosophischen oder theologischen Todesdefinition zu umgehen.

Tote, die Schmerzreize verspüren

Doch die biologische Hirntoddefinition kann nicht aufrechterhalten werden. Die Annahme, Hirntote zeigten keine somatische Integration mehr, hat sich als falsch erwiesen. So halten Hirntote ihre Homöostase aufrecht, den Gleichgewichtszustand des Organismus. Sie regulieren Körpertemperatur und bekämpfen Infektionen, produzieren Exkremente und scheiden sie aus. Die Wunden heilen bei Hirntoten ebenso, wie ihr proportioniertes Wachstum gesteuert wird. Schwangere Hirntote können gesunde Babys austragen. Nicht zuletzt reagieren Hirntote mit Ausschüttung von Stresshormonen auf Schmerzreize. Ein britischer Anästhesist wird mit den Worten zitiert, er befürworte die Transplantation von Organen, gedenke aber nur dann einen Spenderausweis bei sich zu führen, wenn er sicher sein könne, dass er vor der Entnahme betäubt würde.

Zudem ist die Feststellung des Hirntods mit einer Reihe von Unsicherheiten behaftet. Joseph Verheijde, Mohamed Rady und Joan McGregor von der renommierten Mayo Clinic bezweifeln, dass die etablierten Richtlinien geeignet sind, einen irreversiblen Schaden des Gehirns mit hinreichender Sicherheit zu konstatieren. Gehirne von für hirntot erklärten Patienten wiesen nicht alle die erwarteten schweren Schäden auf. In Deutschland gelten für die Hirntoddiagnostik die Kriterien der Bundesärztekammer. Eine apparative Untersuchung ist nur bei Kindern bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr vorgesehen. Die in den übrigen Fällen als ausreichend erachtete klinische Diagnostik erfasst nur Teilbereiche des Gehirns. Funktionen des Mittelhirnes, des Kleinhirns und des Cortex würden gar nicht untersucht, gibt die Physikerin und Philosophin Sabine Müller von der Charité in Berlin zu bedenken.

Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren wie der Positronenemissionstomographie oder der funktionellen Magnetresonanztomographie an Patienten mit schweren Bewusstseinsstörungen lassen an der Behauptung des irreversiblen Ausfalles aller Hirnfunktionen zweifeln. Je empfindlicher die Methode, desto größer die Wahrscheinlichkeit, dass sich Aktivitäten in einzelnen Arealen des Gehirnes finden lassen. Doch gibt es bislang nur wenige aussagekräftige Untersuchungen zum Wert der neuen Methoden für die Feststellung des Hirntodes. Zudem sind sie nur an wenigen Orten, schon gar nicht in kleineren Kliniken und zu jeder Zeit verfügbar.

Das Konzept des Hirntods ist unerlässlich für die Transplantationsmedizin. Fällt es, kann sie ihre Tore schließen. Denn es genügt nicht festzustellen, dass Personen bei Vorliegen der bisher als Hirntod bezeichneten Befunde sich nicht mehr erholen können und der Abbruch unterstützender, das Leben erhaltender Maßnahmen spätestens jetzt angezeigt ist. Es ist eines, wenn Personen dem christlichen Ideal folgen und ihr Leben für ihre Freunde hingeben. Es ist ein anderes, zur Rettung eines Menschen einem Dritten Organe herauszuschneiden, von dem offenbar nicht jedermann sicher ist, dass er auch tot ist.

Tote, die man wiederbeleben kann

Daher die Anstrengungen, den Hirntod am Leben zu halten. Die President's Commission will ihn mehrheitlich nicht aufgeben. Sie glaubt, das Argument zur Rechtfertigung müsse bloß ergänzt werden. Hirntote zeigten, so heißt es jetzt, wohl eine nach innen, auf den Organismus als Ganzes gerichtete Integration. Doch fehle die Integration in die Umwelt. Die Kommission konstituiert ein „philosophisches Konzept der natürlichen Seinsweise organismischen Lebens“. Das Leben sei erloschen, wenn neben der gesamten Hirnaktivität die Atemtätigkeit ausfalle.

Diese Neudefinition wurde bereits heftig kritisiert. John Lizza weist auf Widersprüche hin, die sich etwa im Umgang mit Personen im Wachkoma ergeben. Sabine Müller stellt fest, dass nach dieser Definition Embryonen keine Lebewesen seien, andererseits das System der Verdauungsorgane aber bereits als ein vollständiger Organismus anzusehen sei. Es hat ein Nervensystem, ist für äußere Reize durch Nahrungsstimuli empfänglich, kann Nahrungsstoffe selektieren und ausscheiden.

Bereits vor vierzig Jahren beklagte Hans Jonas den Hautgout einer auf die Interessen der Transplantationsmedizin ausgerichteten Definition des Todes. Die President's Commission gesteht, dass dies ein Ziel ihrer Neudefinition sei. Doch jetzt ist die neue Begründung kein empirisch nachprüfbares Faktum mehr, sondern eine naturphilosophische Setzung. Ohne solche Setzungen sei der Hirntod nicht zu haben, meint John Lizza. Der Tod trete dann ein, wenn die psychophysische Einheit zerbreche. Und dieser Punkt sei erreicht, wenn das Gehirn so schwer geschädigt sei, wie es bei Vorliegen der neurologisch gefassten Kriterien des Hirntods der Fall sei. Allerdings rät er, die Diagnostik unter Einschluss neuer Methoden zu verfeinern.

Bioethische Kollateralschäden

Eine andere Alternative wäre es, die Regel aufzugeben, die vorschreibt, Organe nur von Toten zu entnehmen. Diese Dead Donor Rule sei allenfalls Augenwischerei, meinen Frank Miller von den amerikanischen National Institutes of Health und Robert Truog, Kinder-Intensivmediziner an der Harvard Medical School. Die Anforderung werde ohnehin vielfach unterlaufen, etwa in den Fällen der sogenannten Non-heart-beating-Donors. Bei ihnen werden die Organe nur wenige Minuten nach Eintreten des Kreislaufstillstands entnommen. In einigen Ländern ist dies zulässig, in Deutschland verboten. Zu Recht fragte kürzlich der Philosoph Don Marquis von der Universität Kansas, warum Personen, unmittelbar nachdem das Herz zu schlagen aufhöre, als tot gelten sollen, wenn man sie doch wiederbeleben könne? Eben das sei ein weiterer Grund, sich von der Dead Donor Rule zu verabschieden, behaupten Miller und Truog.

Doch der Abschied ist nicht ohne bioethische Kollateralschäden zu haben. Denn wenn Organspender zum Zeitpunkt der Entnahme noch lebten, dann wäre dies aktive Sterbehilfe, worauf Sabine Müller zu Recht hinweist. Organentnahme kompromittierte dann die professionelle Ethik. Zu sedieren wären nicht nur die Spender, sondern auch das ärztliche Gewissen. Die Bioethiker um Joseph Verheijde sprechen vom ärztlich assistierten Tod bei der Organentnahme und erhoffen sich eine intensive Diskussion unter Beteiligung der Vertreter der großen Religionsgemeinschaften. Im Jahre 2008 hat Papst Benedikt XVI. die Entnahme lebender Organe „ex cadavere“ zum Zwecke der Transplantation ausdrücklich gutgeheißen - mit der Einschränkung, wenn man sicher sein könne, dass die Betroffenen tot seien.

Wird der Hirntod Anlass für unerwartete biopolitische Bündnisse sein? Der Versuch, ihn naturwissenschaftlich zu fundieren, ist gescheitert. Darauf hat der Hirnforscher Gerhard Roth bereits in der Anhörung zum Transplantationsgesetz hingewiesen. Wenn es um brisante Themen der Biopolitik wie die Embryonenforschung geht, werden Philosophen, die naturphilosophische Argumente vortragen, ebenso wie Theologen oft als Ewiggestrige verunglimpft. Im Falle des Hirntods könnte sich das ändern. Vielleicht ist er anders tatsächlich nicht zu retten.

Quelle: FAZ.net/20100914